bg真人

部门文件
当前位置: 首页 > 信息公开 > 政策法规 > 部门文件
索引号:   11330500MB15011651/2020-00016 发文时间:   2019-06-03
公开方式:   主动公开 公开时限:   长期公开
文件编号:   湖医保联发〔2020〕3号 发布机构:   bg真人
湖州bg真人 湖州市财政局关于印发《湖州市医疗保障基金引入第三方机构监管的指导意见》的通知
湖州bg真人 湖州市财政局关于印发《湖州市医疗保障基金引入第三方机构监管的指导意见》的通知
  • 政策原文>

各区县医疗保障局、财政局:

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《政府购买bg真人管理办法(暂行)》(财综[2014]96号)、《国家医疗保障局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发[2019]17号)等文件要求,现将《湖州市医疗保障基金引入第三方机构监管的指导意见》印发给你们,请遵照执行

 

湖州bg真人         湖州市财政局

 

2020年4月13

 

湖州市医疗保障基金引入第三方

机构监管的指导意见

 

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《政府购买bg真人管理办法(暂行)》(财综[2014]96号)、《国家医疗保障局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发[2019]17号)等文件要求,创新监管方式,提升监管效能,积极引入社会力量参与监管,实现基金监管关口前移、高效、精准,现就医疗保障基金引入第三方机构监管提出以下指导意见。

一、总体要求

(一)指导思想。

根据国家、省医保基金监管要求,以政府购买bg真人的方式,引进信息技术bg真人机构、会计师事务所、商业保险公司等第三方力量,充分发挥专业技术支持作用,建立健全数据筛查、财务审计、违规核查等合作机制,防范医疗费用的不合理支出,规范医疗机构bg真人行为,加强医保基金的事前事中事后监管,形成政府监管、社会监督互为支撑的协同监管格局,推动医保基金可持续健康发展。

(二)基本原则。

主导性原则。第三方机构监管与医保监管执法部门彼此独立。医保监管执法部门是执法主体,主导基金监管工作;有资质的第三方机构处理专业性、技术性等的辅助工作,为执法部门提供辅助决策。

规范性原则。引入第三方机构监管要规范第三方机构的准入条件、运行或操作方式等,确保第三方机构在委托监管的过程中目的正当、程序合法、过程严谨、方法正确、履行保密义务等。

独立性原则。第三方机构按照医保监管执法部门的要求,在约定的范围内开展工作,尽职作出报告和结论,承担独立业务责任。

二、严格第三方机构准入程序

(三)制定第三方机构准入条件。第三方机构须具备符合医保基金监管的相关知识库、专业技术人员、数据分析能力、基金监管经验等条件,通过招投标择优引入。第三方机构应具有独立承担民事责任的能力、内部管理和监督制度健全完善、能提供bg真人所必需的设施、人员和专业技术能力、信用状况良好等条件。

(四)严格招投标程序。政府按照政府采购法的有关规定,采用公开招标、邀请招标、竞争性谈判等方式确定第三方监管机构。及时向社会公告引入机构、内容、预算、对引入机构的资质要求和应提交的相关材料等相关信息。

三、夯实第三方机构监管责任

(五)厘清第三方机构监管事权。第三方机构依据医保管理部门的相关医保政策制度开展医保基金监管的辅助协查,为医保管理部门基金监管提供专业支持。会计师事务所主要对医保定点单位bg真人协议的履行情况、医保基金的管理使用情况、经办机构建立和执行内部控制制度等开展审计;信息技术公司主要是利用知识规则库对定点单位的医疗数据开展智能审核、疑点分析筛查等bg真人;商业保险公司主要是通过专业优势对定点医药机构合理使用医疗保障基金、规范医药bg真人行为等开展病历审核、案件稽核、驻点巡查、基金精算等bg真人。

(六)细化第三方机构监管bg真人合同。与引入的第三方监管机构要签订bg真人合同,明确监管对象和bg真人内容、技术资料、bg真人质量保证、合同履行时间、履行方式及绩效评价、款项支付、违约责任、不可抗力事件处理、诉讼、信息保密等相关事项。

(七)加强第三方监管机构合同管理。督促第三方机构严格履行合同,及时了解掌握监管项目进度,严格按照国库集中支付管理有关规定和合同执行进度支付款项,并根据合同内容做好绩效评估和检查验收。第三方机构按合同履行提供监管的bg真人,认真组织实施监管项目,按时完成监管任务,保证监管质量和效果,主动接受有关部门、bg真人对象及社会监督。

四、健全第三方机构监管规范

(八)明确基金监管的依据。第三方机构依据相关医保法律法规及政策、医保三个目录的规范内涵等开展基金监管bg真人。医保管理部门要定期对第三方机构进行业务培训,及时了解和掌握医保政策,分析定点医药机构的管理模式和bg真人行为,共同探讨基金监管的方式方法,确保第三方机构监管取得实效。

(九)规范制度化监管流程。制定第三方机构监管的操作流程,明确第三方机构监管的政策依据、参照标准;制作统一的工作检查证,佩证上岗;统一检查表单、工作底稿、取证标准等,确保第三方机构在委托监管过程中程序合法、过程严谨、方法得当。

(十)规范与医保管理部门工作衔接。建立医保管理部门与第三方机构的工作衔接机制。第三方机构根据合同约定应及时出具审计报告或核查调查报告,医保管理部门应及时核实并依法作出处理。对案情较严重或严重违反医保规定的情况,第三方机构应及时向医保管理部门报告,医保管理部门提前介入调查。通过第三方机构监管及时查找发现监管工作上的短板或不足,及时整改到位,促进监管工作提质增效。

五、丰富第三方机构监管措施

(十一)积极采用智慧监管。第三方机构要利用专业优势,充分运用信息手段、大数据分析等技术,对定点医药机构的财务管理、药品耗材进销存管理、医保收费管理、医疗bg真人行为等进行分析核查,提升监管的精准化、智能化水平。

(十二)发挥好专家优势。第三方机构要利用自身的专业人员或聘请专家加强医疗费用合理性监管,对不合理费用提供真实性、科学性的评估意见。

(十三)建立第三方稽查团队。第三方机构可建立专业稽查团队,采用AI大数据系统分析+人工核查的线上线下方式,在病历审核、案件稽核、驻点巡查等方面实行联合监管,充实医保管理部门的监管力量。

(十四)对重点领域实行重点监管。医保管理部门可委托第三方机构对重点监管的定点单位、定点单位的重点业务、不同季节特点的定点单位等进行分类重点监管,提高医保基金监管的针对性效果。

六、开展第三方机构监管绩效评价

(十五)科学制定绩效目标。第三方机构监管bg真人合同须明确绩效考核目标。预期达到的监管绩效要有质量指标和数量指标,质量指标包括且不限于调查报告完成质量、监管方法的有效性、定点单位bg真人协议履行的完整度、定点单位bg真人行为的规范程度等,数量指标包括且不限于核查单位数、定期巡查数量、协助追回基金数、处罚定点单位数等。

(十六)细化绩效评估办法。对第三方机构的监管绩效评估办法要有评估方法、评估内容、评估标准、费用支付、奖惩等内容明确的详细约定。评估标准可对质量指标和数量指标分档设置,费用支付要与质量指标和数量指标的完成进度相挂钩,设定合理的绩效奖惩系数兑现bg真人费用。

(十七)强化监管绩效评价。引入第三方机构监管项目纳入财政预算,与财政部门联合实施对监管项目的绩效评价。开展监管绩效的中期和末期评估,完善评估标准和优化评估办法,避免第三方机构监管流于形式,或由于考核内容或要求过高,脱离实际,发挥不出监督考核作用。

七、强化第三方机构监管组织保障

(十八)切实抓好责任落实。第三方机构要科学配置监管资源,定期制定详细的工作任务计划,确定时间表、路线图、责任人,细化实化监管措施。医保管理部门要落实和强化监督责任,建立与第三方机构监管机制相配套的管理监督制度,确保第三方机构监管任务和措施落实到位。

(十九)加强监管经费保障。第三方机构监管项目属政府向社会力量购买bg真人项目,费用纳入各级医保部门的部门预算管理。

(二十)加强监管队伍bg真人。第三方机构监管力量和医保管理部门队伍互为补充,加强良性互动,定期开展医保监管业务培训和经验bg真人,提升监管执法队伍职业化、专业化、信息化水平。



扫一扫在手机打开当前页
bg真人_bg真人appbg真人app|信誉平台 bg真人试玩_bg真人网站|首页 ebet_ebet官网|首页 ebet官网app_ebet平台|首页 ebet平台开户_ebet网站|官网 ebet下载_ebet真人下载|正规授权 ebet真人咪牌_ebet真人平台|官方平台 ebet真人下载_ebet真人游戏|信誉平台 gd视讯客户端下载_gd视讯直播手机版下载|首页 gd真人app_gd真人平台|官网 gd真人旗舰厅_gd真人在线玩平台|正规授权